Εμφύτευση βηματοδότη, CRT-P & LBBAP

Τι είναι ο βηματοδότης;

Ο βηματοδότης είναι μία μικρή ηλεκτρονική συσκευή που παρακολουθεί συνεχώς τον καρδιακό ρυθμό. Όταν διαπιστώσει ότι η καρδιά χτυπά πιο αργά από το επιθυμητό ή ότι δεν μεταδίδεται σωστά το ηλεκτρικό ερέθισμα, χορηγεί μικρά, ανώδυνα ηλεκτρικά ερεθίσματα στον καρδιακό μυ ώστε να διεγερθεί και να διατηρηθεί κατάλληλος καρδιακός ρυθμός.

Το σύστημα αποτελείται συνήθως από:

• τη γεννήτρια του βηματοδότη, η οποία περιλαμβάνει την μπαταρία και τα ηλεκτρονικά κυκλώματα,
• και ένα ή περισσότερα ηλεκτρόδια, τα οποία εισάγονται μέσω φλέβας και τοποθετούνται μέσα στην καρδιά.

Ανάλογα με την πάθηση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί βηματοδότης ενός, δύο ή περισσοτέρων ηλεκτροδίων.

Ο βηματοδότης λειτουργεί μόνο όταν χρειάζεται. Σε ορισμένους ασθενείς απαιτείται βηματοδότηση σχεδόν συνεχώς, ενώ σε άλλους η συσκευή παρεμβαίνει μόνο περιστασιακά.

Πότε χρειάζεται βηματοδότης;

Η εμφύτευση βηματοδότη μπορεί να συστηθεί όταν υπάρχει κλινικά σημαντική βραδυκαρδία ή διαταραχή του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς.

Συχνές ενδείξεις περιλαμβάνουν:

Η παρουσία χαμηλού σφυγμού από μόνη της δεν σημαίνει απαραίτητα ότι χρειάζεται βηματοδότης. Η απόφαση βασίζεται στο είδος της διαταραχής, στα συμπτώματα, στα ευρήματα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ή της παρατεταμένης καταγραφής ρυθμού και στη συνολική κλινική εικόνα.

Τι είναι το CRT-P;

Το CRT-P – Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker είναι ειδικός τύπος βηματοδότη που χρησιμοποιείται για την επίτευξη καρδιακού επανασυγχρονισμού.

Σε ορισμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, οι δύο κοιλίες της καρδιάς δεν συσπώνται ταυτόχρονα εξαιτίας διαταραχής του ηλεκτρικού συστήματος αγωγής, συχνότερα λόγω αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

Η ασύγχρονη αυτή ενεργοποίηση μπορεί να επιδεινώνει την αποτελεσματικότητα με την οποία η καρδιά αντλεί αίμα.

Με το CRT επιχειρείται η καλύτερη ηλεκτρική και μηχανική συνεργασία των κοιλιών.

Πώς λειτουργεί το CRT-P;

Σε ένα κλασικό σύστημα CRT-P τοποθετούνται συνήθως:

• ένα ηλεκτρόδιο στον δεξιό κόλπο,
• ένα ηλεκτρόδιο στη δεξιά κοιλία,
• και ένα επιπλέον ηλεκτρόδιο για την αριστερή κοιλία.

Το ηλεκτρόδιο της αριστερής κοιλίας προωθείται συνήθως μέσω του στεφανιαίου κόλπου, δηλαδή του φλεβικού δικτύου που βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια της καρδιάς.

Με κατάλληλο προγραμματισμό επιτυγχάνεται καλύτερος συντονισμός της συστολής των κοιλιών.

Σε ποιους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί CRT;

Το CRT χρησιμοποιείται κυρίως σε επιλεγμένους ασθενείς με:

• καρδιακή ανεπάρκεια,
• μειωμένη συσταλτική λειτουργία της αριστερής κοιλίας,
• ηλεκτρική δυσυγχρονία στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, ιδιαίτερα αποκλεισμό αριστερού σκέλους,
• και συγκεκριμένη παράταση της διάρκειας του QRS.

Η θεραπεία μπορεί επίσης να εξεταστεί σε ασθενείς που χρειάζονται σημαντικό ποσοστό κοιλιακής βηματοδότησης και στους οποίους η μακροχρόνια συμβατική βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας ενδέχεται να οδηγήσει σε βηματοδοτο-επαγόμενη μυοκαρδιοπάθεια (pacing-induced cardiomyopathy), δηλαδή σε επιδείνωση της συσταλτικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, ο καρδιακός επανασυγχρονισμός μπορεί να:

• βελτιώσει τη λειτουργία της καρδιάς,
• μειώσει τα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας,
• αυξήσει τη λειτουργική ικανότητα,
• μειώσει τις νοσηλείες λόγω καρδιακής ανεπάρκειας,
• και σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών να βελτιώσει την πρόγνωση.

Τι είναι η βηματοδότηση περιοχής αριστερού σκέλους – LBBAP;

Η Left Bundle Branch Area Pacing (LBBAP) αποτελεί σύγχρονη μορφή βηματοδότησης του φυσιολογικού συστήματος αγωγής της καρδιάς.

Αντί το ηλεκτρικό ερέθισμα να ξεκινά από τον μυ της δεξιάς κοιλίας και στη συνέχεια να εξαπλώνεται στο υπόλοιπο μυοκάρδιο, η τεχνική επιχειρεί να ενεργοποιήσει άμεσα ή πολύ κοντά στο φυσιολογικό ηλεκτρικό δίκτυο της καρδιάς.

Κατά την επέμβαση, ένα ειδικό ηλεκτρόδιο προωθείται και στερεώνεται βαθύτερα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, στην περιοχή του αριστερού σκέλους του συστήματος αγωγής.

Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να επιτευχθεί πιο φυσιολογική ενεργοποίηση των κοιλιών σε σύγκριση με τη συμβατική βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας.

Πριν από την εμφύτευση

Πριν από την επέμβαση πραγματοποιείται πλήρης κλινική αξιολόγηση.

Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να απαιτηθούν:

• ηλεκτροκαρδιογράφημα,
• υπερηχοκαρδιογράφημα,
• Holter ή άλλη παρατεταμένη καταγραφή ρυθμού,
• αιματολογικές εξετάσεις,
• έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών,
• έλεγχος της φαρμακευτικής αγωγής,
• και πρόσθετες εξετάσεις εφόσον υπάρχει συγκεκριμένη ένδειξη.

Πώς πραγματοποιείται η εμφύτευση;

Η εμφύτευση πραγματοποιείται σε ειδικά εξοπλισμένο εργαστήριο με συνεχή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και του οξυγόνου.

Στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται τοπική αναισθησία στην περιοχή κάτω από την κλείδα, σε συνδυασμό με ήπια ενδοφλέβια καταστολή εφόσον απαιτείται.

Ο ασθενής συνήθως είναι ξύπνιος, αλλά χαλαρός και χωρίς σημαντικό πόνο.

Τοποθέτηση των ηλεκτροδίων

Μέσω φλέβας της περιοχής προωθούνται τα ηλεκτρόδια προς την καρδιά υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Η ακριβής θέση εξαρτάται από τον τύπο του συστήματος.

Στον συμβατικό βηματοδότη τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στον δεξιό κόλπο και/ή στη δεξιά κοιλία.

Στην LBBAP, το κοιλιακό ηλεκτρόδιο στερεώνεται βαθύτερα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα ώστε να επιτευχθεί βηματοδότηση της περιοχής του αριστερού σκέλους.

Στο CRT-P, επιπλέον ηλεκτρόδιο προωθείται συνήθως μέσω του στεφανιαίου κόλπου προς κατάλληλη φλέβα της αριστερής κοιλίας.

Τι θα αισθάνομαι κατά τη διάρκεια της επέμβασης;

Μετά τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού δεν θα πρέπει να υπάρχει σημαντικός πόνος στην περιοχή της τομής.

Μπορεί να αισθανθείτε:

• πίεση ή έλξη στην περιοχή,
• παροδική δυσφορία κατά τη χορήγηση του τοπικού αναισθητικού,
• ή σπανιότερα μία στιγμιαία αίσθηση παλμού κατά τον έλεγχο των ηλεκτροδίων.

Η ομάδα που πραγματοποιεί την επέμβαση παρακολουθεί συνεχώς την κατάστασή σας και μπορεί να χορηγήσει επιπλέον αναλγησία ή καταστολή εφόσον απαιτείται.

Τι συμβαίνει αμέσως μετά την εμφύτευση;

Μετά την επέμβαση μεταφέρεστε στην περιοχή ανάνηψης ή στον θάλαμο για παρακολούθηση.

Συνήθως πραγματοποιούνται:

• έλεγχος του τραύματος,
• ηλεκτροκαρδιογράφημα,
• πλήρης έλεγχος και προγραμματισμός της συσκευής,
• παρακολούθηση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης,
• και, όταν απαιτείται, απεικονιστικός έλεγχος της θέσης των ηλεκτροδίων και του θώρακα.

Μικρή ενόχληση ή αίσθημα τάσης γύρω από το τραύμα είναι αναμενόμενα τις πρώτες ημέρες και συνήθως αντιμετωπίζονται με απλά αναλγητικά.

Μπορεί επίσης να εμφανιστεί μικρός μώλωπας ή ήπιο οίδημα γύρω από την περιοχή εμφύτευσης.

Οι περισσότεροι ασθενείς κινητοποιούνται σχετικά σύντομα μετά την επέμβαση.

Η διάρκεια νοσηλείας εξαρτάται από τον τύπο του συστήματος, την υποκείμενη καρδιοπάθεια, τη φαρμακευτική αγωγή και τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς.

Περιποίηση του τραύματος

Η σωστή φροντίδα της περιοχής εμφύτευσης είναι σημαντική για την ομαλή επούλωση και την πρόληψη λοίμωξης.

Θα σας δοθούν συγκεκριμένες οδηγίες ανάλογα με το είδος του επιδέσμου και τον τρόπο με τον οποίο έχει συγκλειστεί το τραύμα.

Γενικά:

• διατηρείτε το τραύμα καθαρό,
• μην αφαιρείτε πρόωρα τον επίδεσμο εάν δεν σας έχει δοθεί σχετική οδηγία,
• αποφεύγετε την εφαρμογή κρεμών, αντισηπτικών ή άλλων προϊόντων πάνω στο τραύμα χωρίς ιατρική οδηγία,
• αποφύγετε το μπάνιο σε μπανιέρα και την κολύμβηση έως ότου το τραύμα έχει επουλωθεί πλήρως,
• και ελέγχετε καθημερινά την περιοχή για σημεία λοίμωξης ή σημαντικού αιματώματος.

Εάν ο επίδεσμος είναι αδιάβροχος, μπορεί να επιτρέπεται ντους νωρίτερα. Ακολουθείτε πάντοτε τις εξατομικευμένες οδηγίες που θα λάβετε κατά την έξοδο.

Πότε πρέπει να επικοινωνήσω με τον ιατρό;

Επικοινωνήστε άμεσα εάν παρατηρήσετε:

• αυξανόμενο κοκκίνισμα γύρω από το τραύμα,
• έντονο ή προοδευτικό οίδημα,
• έκκριση υγρού ή πύου,
• άνοιγμα του τραύματος,
• σημαντική αιμορραγία,
• πυρετό ή ρίγος,
• έντονο ή επιδεινούμενο πόνο στην περιοχή,
• σημαντικό πρήξιμο του χεριού από την πλευρά της εμφύτευσης.

Άμεση ιατρική αξιολόγηση απαιτείται επίσης εάν εμφανιστούν:

• έντονη δύσπνοια,
• θωρακικός πόνος,
• λιποθυμία,
• επίμονη ζάλη,
• ή παρατεταμένοι έντονοι παλμοί.

Κίνηση του χεριού και καθημερινές δραστηριότητες

Το χέρι από την πλευρά του βηματοδότη δεν πρέπει να παραμένει πλήρως ακίνητο. Ήπιες φυσιολογικές κινήσεις είναι χρήσιμες ώστε να αποφευχθεί δυσκαμψία του ώμου.

Κατά τις πρώτες εβδομάδες συνιστάται, ωστόσο, να αποφεύγονται:

• η άρση σημαντικού βάρους με το συγκεκριμένο χέρι,
• οι απότομες ή επαναλαμβανόμενες κινήσεις του ώμου πάνω από το κεφάλι,
• η έντονη άσκηση των άνω άκρων,
• και δραστηριότητες που ασκούν πίεση ή έλξη στην περιοχή της συσκευής.

Η επιστροφή σε εργασία και άσκηση καθορίζεται ανάλογα με το είδος της εργασίας, την κατάσταση του τραύματος και την υποκείμενη καρδιοπάθεια.

Οδήγηση

Η δυνατότητα επιστροφής στην οδήγηση εξαρτάται από:

• τον λόγο για τον οποίο τοποθετήθηκε ο βηματοδότης,
• το εάν είχε προηγηθεί λιποθυμικό επεισόδιο,
• την εξάρτηση από τη βηματοδότηση,
• το είδος της επαγγελματικής ή ιδιωτικής άδειας οδήγησης,
• και την ισχύουσα νομοθεσία.

Θα σας δοθούν εξατομικευμένες οδηγίες πριν από την έξοδο.

Παρακολούθηση του βηματοδότη

Η παρακολούθηση αποτελεί ουσιαστικό μέρος της θεραπείας.

Πριν από την έξοδο πραγματοποιείται έλεγχος της συσκευής ώστε να επιβεβαιωθεί:

• η σωστή λειτουργία της,
• η σταθερότητα των ηλεκτροδίων,
• η επάρκεια της μπαταρίας,
• και ο κατάλληλος προγραμματισμός για τις ανάγκες του ασθενούς.

Στη συνέχεια προγραμματίζεται τακτικός επανέλεγχος.

Συνήθως περιλαμβάνει:

Ειδική παρακολούθηση μετά από CRT

Στους ασθενείς με CRT δεν αρκεί μόνο ο έλεγχος ότι η συσκευή λειτουργεί σωστά.

Αξιολογούνται επίσης:

• το ποσοστό αποτελεσματικής αμφικοιλιακής ή φυσιολογικής βηματοδότησης,
• τα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας,
• η λειτουργική ικανότητα,
• ο φαρμακευτικός έλεγχος της καρδιακής ανεπάρκειας,
• και η λειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Μετά από ένα χρονικό διάστημα μπορεί να επαναληφθεί το υπερηχοκαρδιογράφημα ώστε να αξιολογηθεί η ανταπόκριση στον επανασυγχρονισμό.

Σε ορισμένους ασθενείς χρειάζονται επιπλέον ρυθμίσεις της συσκευής ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Πόσο διαρκεί η μπαταρία;

Η διάρκεια ζωής της μπαταρίας εξαρτάται από:

• τον τύπο της συσκευής,
• το πόσο συχνά βηματοδοτεί,
• την απαιτούμενη ενέργεια για τη βηματοδότηση,
• τον προγραμματισμό,
• και, στην περίπτωση CRT, τον αριθμό των κοιλοτήτων που διεγείρονται.

Η διάρκεια είναι συνήθως αρκετά χρόνια.

Η μπαταρία δεν εξαντλείται ξαφνικά χωρίς προειδοποίηση. Κατά τους τακτικούς ελέγχους μπορεί να υπολογιστεί η υπολειπόμενη διάρκεια λειτουργίας με αρκετό χρονικό περιθώριο.

Όταν έρθει η στιγμή αντικατάστασης, συνήθως αντικαθίσταται μόνο η γεννήτρια, ενώ τα υπάρχοντα ηλεκτρόδια διατηρούνται εφόσον λειτουργούν φυσιολογικά.

Υπάρχουν κίνδυνοι από την εμφύτευση;

Η εμφύτευση βηματοδότη είναι μία καθιερωμένη και γενικά ασφαλής επέμβαση. Όπως κάθε επεμβατική πράξη, ωστόσο, συνοδεύεται από ορισμένους πιθανούς κινδύνους.

Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται:

• αιμορραγία ή αιμάτωμα στην περιοχή της συσκευής,
• λοίμωξη του τραύματος ή του συστήματος,
• μετακίνηση ηλεκτροδίου,
• πνευμοθώρακας κατά την αγγειακή προσπέλαση,
• τραυματισμός αγγείου,
• διάτρηση του καρδιακού τοιχώματος και, σπανιότερα, περικαρδιακή συλλογή ή επιπωματισμός,
• φλεβική θρόμβωση,
• προβλήματα λειτουργίας ηλεκτροδίου ή γεννήτριας,
• και εξαιρετικά σπάνια σοβαρές επιπλοκές που απαιτούν περαιτέρω παρέμβαση.

Ο ατομικός κίνδυνος επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία, η λήψη αντιπηκτικών, η νεφρική λειτουργία, ο σακχαρώδης διαβήτης, προηγούμενες συσκευές και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς.

Μπορώ να χρησιμοποιώ κινητό τηλέφωνο και ηλεκτρικές συσκευές;

Οι περισσότεροι σύγχρονοι βηματοδότες διαθέτουν υψηλό βαθμό προστασίας από τις ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές.

Οι συνήθεις οικιακές ηλεκτρικές συσκευές μπορούν γενικά να χρησιμοποιούνται κανονικά όταν λειτουργούν σωστά.

Το κινητό τηλέφωνο μπορεί επίσης να χρησιμοποιείται, αποφεύγοντας την παρατεταμένη τοποθέτησή του ακριβώς πάνω από τη γεννήτρια του βηματοδότη.

Ισχυρά ηλεκτρομαγνητικά πεδία και συγκεκριμένος βιομηχανικός ή ιατρικός εξοπλισμός απαιτούν ειδικές προφυλάξεις.

Μπορώ να κάνω μαγνητική τομογραφία;

Πολλά σύγχρονα συστήματα βηματοδότησης είναι MRI-conditional, δηλαδή μπορούν να υποβληθούν σε μαγνητική τομογραφία υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις.

Η δυνατότητα αυτή εξαρτάται από:

• τη γεννήτρια,
• τα ηλεκτρόδια,
• το συνολικό εμφυτευμένο σύστημα,
• και τις συνθήκες υπό τις οποίες θα πραγματοποιηθεί η εξέταση.

Πριν από οποιαδήποτε μαγνητική τομογραφία πρέπει να ενημερώνεται η ομάδα που παρακολουθεί τη συσκευή ώστε να επιβεβαιώνεται η συμβατότητα και να πραγματοποιείται ο κατάλληλος προγραμματισμός πριν και μετά την εξέταση.

Ταξίδια και έλεγχοι ασφαλείας

Μετά την πλήρη ανάρρωση, οι περισσότεροι ασθενείς με βηματοδότη μπορούν να ταξιδεύουν κανονικά.

Θα λάβετε κάρτα ταυτοποίησης της εμφυτευμένης συσκευής, την οποία είναι χρήσιμο να έχετε μαζί σας.

Στους ελέγχους ασφαλείας αεροδρομίων ή άλλων εγκαταστάσεων ενημερώνετε το προσωπικό ότι έχετε εμφυτευμένο βηματοδότη και ακολουθείτε τις οδηγίες τους.

Θα αισθάνομαι τον βηματοδότη;

Η γεννήτρια μπορεί να είναι ψηλαφητή κάτω από το δέρμα, ιδιαίτερα σε άτομα με λεπτό σωματότυπο.

Μετά την επούλωση οι περισσότεροι ασθενείς δεν αισθάνονται τη λειτουργία του βηματοδότη και σταδιακά παύουν να αντιλαμβάνονται την παρουσία της συσκευής στην καθημερινότητά τους.

Τα ηλεκτρικά ερεθίσματα του βηματοδότη είναι εξαιρετικά μικρά και φυσιολογικά δεν γίνονται αντιληπτά.

Μπορώ να επιστρέψω σε φυσιολογική ζωή;

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ναι.

Μετά την ολοκλήρωση της περιόδου επούλωσης, η πλειονότητα των ασθενών μπορεί να επιστρέψει στις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες, στην εργασία, στο περπάτημα και στη σωματική άσκηση που είναι κατάλληλη για τη συνολική καρδιολογική τους κατάσταση.

Ο βηματοδότης δεν τοποθετείται για να περιορίσει τη δραστηριότητα του ασθενούς. Αντίθετα, όταν υπάρχει συμπτωματική βραδυκαρδία, η θεραπεία μπορεί να βελτιώσει σημαντικά συμπτώματα όπως η ζάλη, η κόπωση, η δύσπνοια και τα λιποθυμικά επεισόδια.

Εξατομικευμένη επιλογή της κατάλληλης τεχνικής

Η σύγχρονη βηματοδότηση δεν περιορίζεται πλέον στην απλή επιλογή του εάν ένας ασθενής «χρειάζεται ή δεν χρειάζεται βηματοδότη».

Σε έναν ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε εμφύτευση πρέπει επίσης να εξετάζεται ποιος τρόπος βηματοδότησης είναι ο καταλληλότερος για τη συγκεκριμένη καρδιά.

Η επιλογή μεταξύ:

• συμβατικής βηματοδότησης,
• βηματοδότησης περιοχής αριστερού σκέλους (LBBAP),
• καρδιακού επανασυγχρονισμού με CRT-P,
• ή, όταν υπάρχει σχετική ένδειξη, συστήματος με δυνατότητα απινίδωσης,

γίνεται εξατομικευμένα με στόχο όχι μόνο τη διόρθωση της βραδυκαρδίας αλλά και, όπου είναι δυνατόν, τη διατήρηση ή αποκατάσταση του φυσιολογικού συγχρονισμού της καρδιάς.

Η τελική στρατηγική αποφασίζεται μετά από ολοκληρωμένη καρδιολογική και ηλεκτροφυσιολογική αξιολόγηση και συζήτηση με τον ασθενή σχετικά με τα αναμενόμενα οφέλη, τις εναλλακτικές επιλογές και τους πιθανούς κινδύνους.