Κατάλυση κοιλιακών εκτάκτων συστολών (PVC)

Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές (Premature Ventricular Contractions – PVCs) είναι πρώιμοι καρδιακοί παλμοί που προέρχονται από τις κοιλίες της καρδιάς, αντί από το φυσιολογικό ηλεκτρικό σύστημα που καθορίζει τον καρδιακό ρυθμό.

Είναι πολύ συχνές και σε αρκετούς ανθρώπους εμφανίζονται περιστασιακά χωρίς να υποδηλώνουν απαραίτητα καρδιακή νόσο. Όταν όμως είναι πολύ συχνές ή προκαλούν συμπτώματα, μπορεί να επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Σε ορισμένους ασθενείς, ένας υψηλός αριθμός έκτακτων συστολών για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της λειτουργίας της καρδιάς (PVC-induced cardiomyopathy).

Τα συχνότερα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• αίσθημα «φτερουγίσματος» ή έντονων παλμών
• αίσθημα ότι η καρδιά «χάνει» έναν παλμό
• αίσθημα παύσης και στη συνέχεια ισχυρού καρδιακού χτύπου
• ταχυπαλμία
• ζάλη ή αίσθημα αστάθειας
• δύσπνοια
• εύκολη κόπωση
• δυσανεξία στην άσκηση

Σε αρκετούς ασθενείς οι έκτακτες κοιλιακές συστολές μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικές και να ανακαλύπτονται τυχαία σε ηλεκτροκαρδιογράφημα ή καταγραφή Holter.

Οι PVCs μπορούν να προέρχονται από διαφορετικές περιοχές της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας. Η μορφολογία τους στο ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την πιθανή περιοχή προέλευσής τους.

Συχνές εστίες είναι:

• ο χώρος εξόδου της δεξιάς κοιλίας (RVOT)
• ο χώρος εξόδου της αριστερής κοιλίας (LVOT)
• οι κόλποι του Valsalva / αορτική ρίζα
• το σύστημα Purkinje και οι δεσμίδες της αριστερής κοιλίας
• οι θηλοειδείς μύες
• ο μιτροειδικός ή τριγλωχινικός δακτύλιος
• η περιοχή του LV summit
• πιο σπάνια, ενδομυοκαρδιακές ή επικαρδιακές περιοχές.

Η ακριβής θέση της εστίας έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς επηρεάζει τόσο την τεχνική της κατάλυσης όσο και την πιθανότητα επιτυχίας και το ενδεχόμενο επιπλοκών.

Στους περισσότερους ασθενείς με φυσιολογική καρδιά, οι ιδιοπαθείς PVCs έχουν καλοήθη πρόγνωση.

Ωστόσο, χρειάζεται εξατομικευμένη εκτίμηση ώστε να αποκλειστεί υποκείμενη καρδιοπάθεια και να προσδιοριστεί η συχνότητα και η προέλευση των έκτακτων συστολών.

Ιδιαίτερη σημασία έχει το φορτίο των έκτακτων κοιλιακών συστολών (PVC burden), δηλαδή το ποσοστό των συνολικών καρδιακών παλμών που αντιστοιχεί σε έκτακτες κοιλιακές συστολές κατά την καταγραφή Holter.

Υψηλό φορτίο PVCs μπορεί, σε ορισμένους ασθενείς, να προκαλέσει σταδιακή διάταση και μείωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVC-induced cardiomyopathy) και μπορεί να είναι αναστρέψιμη όταν οι έκτακτες συστολές κατασταλούν αποτελεσματικά.

Η κατάλυση έκτακτων κοιλιακών συστολών με καθετήρα (PVC catheter ablation) είναι μία ελάχιστα επεμβατική ηλεκτροφυσιολογική επέμβαση που έχει ως στόχο:

1. να εντοπίσει με μεγάλη ακρίβεια την περιοχή της καρδιάς από την οποία ξεκινούν οι έκτακτες συστολές και
2. να εξουδετερώσει τη συγκεκριμένη αρρυθμιογόνο εστία.

Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω λεπτών ειδικών καθετήρων που εισάγονται στην καρδιά μέσω των αγγείων, χωρίς να απαιτείται χειρουργική τομή στο θώρακα.

Η απόφαση για κατάλυση λαμβάνεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη:

• τη συχνότητα των PVCs
• τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
• την περιοχή προέλευσής τους
• τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας
• την παρουσία ή όχι υποκείμενης καρδιοπάθειας
• την αποτελεσματικότητα ή ανοχή της φαρμακευτικής αγωγής
• τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Η κατάλυση μπορεί να ενδείκνυται ιδιαίτερα σε:

Συμπτωματικές PVCs

Όταν οι έκτακτες συστολές προκαλούν σημαντικά συμπτώματα και επηρεάζουν την καθημερινότητα ή την ποιότητα ζωής.

Πολύ συχνές PVCs

Όταν το φορτίο των έκτακτων συστολών είναι υψηλό και υπάρχει ανησυχία για πιθανή επίδραση στη λειτουργία της καρδιάς.

PVC-induced cardiomyopathy

Όταν υπάρχει μείωση του κλάσματος εξώθησης και θεωρείται ότι οι συχνές PVCs αποτελούν την αιτία ή σημαντικό επιβαρυντικό παράγοντα.

Σε αυτή την περίπτωση, η αποτελεσματική εξάλειψη των PVCs μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση ή ακόμη και αποκατάσταση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Αποτυχία ή δυσανεξία στη φαρμακευτική αγωγή

Όταν τα φάρμακα δεν ελέγχουν επαρκώς την αρρυθμία ή προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες.

Συγκεκριμένες ιδιοπαθείς PVCs

Για συμπτωματικές ιδιοπαθείς PVCs που προέρχονται από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (RVOT) ή από τις αριστερές δεσμίδες, η κατάλυση αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής σύμφωνα με τις σύγχρονες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες.

Ο προεπεμβατικός έλεγχος εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή και μπορεί να περιλαμβάνει:

• ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών
• Holter ρυθμού για την εκτίμηση του PVC burden και της μορφολογίας των PVCs
• υπερηχογράφημα καρδιάς
• αιματολογικές εξετάσεις
• ενδεχομένως δοκιμασία κόπωσης
• σε επιλεγμένους ασθενείς, μαγνητική τομογραφία καρδιάς (Cardiac MRI).

Η μαγνητική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν χρειάζεται να αποκλειστεί υποκείμενη μυοκαρδιοπάθεια ή ουλή του μυοκαρδίου.

Η καταγραφή των PVCs σε ΗΚΓ 12 απαγωγών πριν από την επέμβαση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, επειδή η μορφολογία τους μπορεί να καθοδηγήσει τον ηλεκτροφυσιολόγο προς την πιθανή περιοχή προέλευσης.

Θα σας δοθούν συγκεκριμένες οδηγίες πριν από την επέμβαση.

Ανάλογα με την περίπτωση, μπορεί να σας ζητηθεί να διακόψετε προσωρινά ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα, ώστε οι έκτακτες συστολές να είναι παρούσες κατά τη διάρκεια της επέμβασης και να μπορούν να χαρτογραφηθούν.

Δεν πρέπει να διακόψετε οποιοδήποτε φάρμακο χωρίς συγκεκριμένη ιατρική οδηγία.

Συνήθως απαιτείται επίσης νηστεία για συγκεκριμένες ώρες πριν από την επέμβαση. Θα ενημερωθείτε αναλυτικά για τα φάρμακα που μπορείτε να λάβετε την ημέρα της επέμβασης.

1. Αγγειακή πρόσβαση

Μετά από τοπική αναισθησία, λεπτοί καθετήρες εισάγονται συνήθως μέσω μιας φλέβας στη βουβωνική χώρα και προωθούνται προς την καρδιά.

Ανάλογα με την περιοχή προέλευσης των PVCs, μπορεί να απαιτείται πρόσβαση στην αριστερή κοιλία. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε μέσω της αορτής (ανάδρομη αορτική προσπέλαση) είτε, σε κατάλληλες περιπτώσεις, μέσω διαφραγματικής παρακέντησης (transseptal access).

2. Χαρτογράφηση

Το σημαντικότερο στάδιο της επέμβασης είναι ο ακριβής εντοπισμός της αρρυθμιογόνου εστίας.

Χρησιμοποιούνται προηγμένα τρισδιάστατα συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης (3D electroanatomical mapping), τα οποία δημιουργούν έναν ηλεκτρικό και ανατομικό χάρτη της καρδιάς.

Η χαρτογράφηση μπορεί να βασιστεί σε δύο βασικές τεχνικές:

Χαρτογράφηση ενεργοποίησης (Activation mapping)

Όταν οι PVCs εμφανίζονται συχνά κατά τη διάρκεια της επέμβασης, καταγράφεται η ηλεκτρική ενεργοποίηση σε διαφορετικά σημεία της κοιλίας.

Στόχος είναι να εντοπιστεί το σημείο στο οποίο η ηλεκτρική ενεργοποίηση προηγείται περισσότερο της έναρξης της PVC στο ΗΚΓ.

Pace mapping

Από διαφορετικές περιοχές της κοιλίας πραγματοποιείται ελεγχόμενη ηλεκτρική διέγερση και η μορφολογία του παραγόμενου QRS συγκρίνεται με τη μορφολογία της αυτόματης έκτακτης συστολής.

Όσο μεγαλύτερη είναι η ομοιότητα, τόσο πιθανότερο είναι ότι η περιοχή βρίσκεται κοντά στην πραγματική εστία.

Σε αντίθεση με πολλές άλλες επεμβάσεις κατάλυσης, η επιτυχία του PVC ablation εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τη δυνατότητα καταγραφής και χαρτογράφησης των έκτακτων συστολών κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Εάν οι PVCs είναι πολύ σπάνιες εκείνη την ημέρα, η ακριβής εντόπιση της εστίας μπορεί να γίνει δυσκολότερη.

Για τον λόγο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικές τεχνικές ή φάρμακα για την πρόκληση ή αύξηση της συχνότητάς τους.

Αυτός είναι επίσης ένας από τους λόγους για τους οποίους η καταστολή των PVCs από ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα πριν από την επέμβαση μπορεί να είναι ανεπιθύμητη και η φαρμακευτική αγωγή ενδέχεται να τροποποιηθεί προσωρινά με συγκεκριμένες ιατρικές οδηγίες.

Κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα – Radiofrequency (RF)

Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα (radiofrequency ablation).

Μέσω του άκρου του ειδικού καθετήρα εφαρμόζεται ελεγχόμενη ενέργεια στην περιοχή από την οποία προέρχεται η αρρυθμία. Η ενέργεια προκαλεί μία πολύ μικρή και εντοπισμένη θερμική βλάβη στον αρρυθμιογόνο ιστό, με στόχο την εξάλειψη της εστίας.

Σύγχρονοι καθετήρες επιτρέπουν την παρακολούθηση παραμέτρων όπως η επαφή του καθετήρα με το μυοκάρδιο, η ισχύς, η θερμοκρασία και η διάρκεια εφαρμογής της ενέργειας.

Κρυοκατάλυση

Σε επιλεγμένες ανατομικές θέσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί κρυοκατάλυση (cryoablation), κατά την οποία ο ιστός ψύχεται αντί να θερμαίνεται.

Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από την περιοχή προέλευσης της αρρυθμίας και την εγγύτητα σε σημαντικές ανατομικές δομές.

Η κατάλυση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία και καταστολή (μέθη), αλλά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία.

Στις επεμβάσεις PVC ablation η αναισθησία σχεδιάζεται προσεκτικά, επειδή ορισμένα αναισθητικά ή βαθιά καταστολή μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα των PVCs και να δυσκολέψουν τη χαρτογράφησή τους.

Η προσέγγιση επομένως εξατομικεύεται ανάλογα με την αρρυθμία, τον ασθενή και την αναμενόμενη διάρκεια και πολυπλοκότητα της επέμβασης.

Η διάρκεια ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με:

• την περιοχή προέλευσης των PVCs
• τη συχνότητά τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης
• το αν απαιτείται χαρτογράφηση της αριστερής κοιλίας
• το αν υπάρχουν περισσότερες από μία μορφολογίες PVCs
• την πολυπλοκότητα της ανατομικής περιοχής.

Μία σχετικά απλή εστία μπορεί να αντιμετωπιστεί ταχύτερα, ενώ πιο σύνθετες περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν αρκετές ώρες χαρτογράφησης και κατάλυσης.

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης οι καθετήρες αφαιρούνται και εφαρμόζεται πίεση ή ειδικό σύστημα αιμόστασης στο σημείο της αγγειακής πρόσβασης.

Θα παραμείνετε για παρακολούθηση και μπορεί να χρειαστεί να παραμείνετε ξαπλωμένος/η για μερικές ώρες.

Ανάλογα με την επέμβαση και την κλινική κατάσταση, η έξοδος μπορεί να πραγματοποιηθεί την επόμενη ημέρα.

Πριν από την έξοδο δίνονται εξατομικευμένες οδηγίες σχετικά με:

• τη φαρμακευτική αγωγή
• τη φροντίδα του σημείου παρακέντησης
• τη σωματική δραστηριότητα
• την επιστροφή στην εργασία
• την επανέναρξη άσκησης
• την προγραμματισμένη καρδιολογική παρακολούθηση.

Ήπια ενόχληση ή μικρή μελανιά στη βουβωνική χώρα είναι σχετικά συχνή.

Ορισμένοι ασθενείς μπορεί επίσης να αισθανθούν μεμονωμένους έκτακτους παλμούς μετά την επέμβαση. Η παρουσία ορισμένων PVCs αμέσως μετά την κατάλυση δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η επέμβαση απέτυχε.

Η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα αξιολογείται συνήθως με κλινική επανεκτίμηση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και επαναληπτική καταγραφή Holter.

Σε ασθενείς με PVC-induced cardiomyopathy πραγματοποιείται επίσης επανεκτίμηση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, καθώς η βελτίωση του κλάσματος εξώθησης μπορεί να εξελίσσεται σταδιακά μετά την επιτυχή καταστολή των PVCs.

Η πιθανότητα επιτυχίας εξαρτάται σημαντικά από το αν πρόκειται για ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία ή για κοιλιακή ταχυκαρδία που σχετίζεται με δομική καρδιοπάθεια. Στη δομική καρδιοπάθεια, η κατάλυση είναι συνήθως πιο σύνθετη, επειδή η αρρυθμία μπορεί να προέρχεται από ουλώδη ιστό και να περιλαμβάνει περισσότερα από ένα κυκλώματα επανεισόδου.

Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια

Στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, η κοιλιακή ταχυκαρδία συνήθως σχετίζεται με ουλή που έχει δημιουργηθεί μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η ουλή μπορεί να βρίσκεται στο ενδοκάρδιο, στο επικάρδιο ή σε βαθύτερα στρώματα του μυοκαρδίου και να δημιουργεί στενά ηλεκτρικά «περάσματα» μέσα από τα οποία συντηρείται η ταχυκαρδία.

Η κατάλυση έχει ως στόχο:

• να διακόψει τα κυκλώματα επανεισόδου μέσα ή γύρω από την ουλή
• να μειώσει τις υποτροπές της κοιλιακής ταχυκαρδίας
• να περιορίσει τις επαναλαμβανόμενες απινιδώσεις από τον εμφυτεύσιμο απινιδωτή
• να μειώσει τις νοσηλείες και την επιβάρυνση από ηλεκτρικές καταιγίδες.

Σε έμπειρα κέντρα, η οξεία εξάλειψη ή μη επαγωγή των κλινικά σημαντικών μορφών κοιλιακής ταχυκαρδίας επιτυγχάνεται συχνά σε περίπου 80% των ασθενών, ανάλογα με την έκταση και την εντόπιση της ουλής, την αιμοδυναμική ανοχή της ταχυκαρδίας και το αν απαιτείται ενδοκαρδιακή, επικαρδιακή ή συνδυασμένη προσέγγιση.

Η μακροπρόθεσμη ελευθερία από υποτροπή της κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι χαμηλότερη από την άμεση τεχνική επιτυχία. Σε πολλές σειρές, περίπου 70–80% των ασθενών παραμένουν χωρίς σημαντική υποτροπή κατά τους επόμενους μήνες έως ένα έτος, ενώ ο κίνδυνος υποτροπής αυξάνεται όταν υπάρχει εκτεταμένη ουλή, σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή πολλαπλές μορφές κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Η κατάλυση δεν εξαλείφει τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου και συνήθως δεν αντικαθιστά τον εμφυτεύσιμο καρδιομετατροπέα-απινιδωτή (ICD), όταν αυτός ενδείκνυται. Ο βασικός στόχος είναι η ουσιαστική μείωση των επεισοδίων και των θεραπειών του ICD, όχι η κατάργηση της ανάγκης για προστασία από μελλοντικές επικίνδυνες αρρυθμίες.

Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια

Στη μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, η ουλή και το αρρυθμιογόνο υπόστρωμα μπορεί να έχουν διαφορετική κατανομή και συχνά είναι πιο διάχυτα, ενδομυοκαρδιακά ή επικαρδιακά. Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να σχετίζεται με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, μυοκαρδίτιδα, σαρκοείδωση, αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια ή άλλες γενετικές και φλεγμονώδεις παθήσεις.

Η κατάλυση είναι συχνά τεχνικά πιο απαιτητική από ό,τι στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, επειδή:

• το υπόστρωμα μπορεί να βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια της καρδιάς ή σε βαθιά στρώματα του μυοκαρδίου
• μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές και διαφορετικές ουλές
• η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να είναι αιμοδυναμικά μη ανεκτή
• η αρρυθμία μπορεί να υποτροπιάσει από περιοχή που δεν ήταν αρχικά προσβάσιμη ή εμφανής
• σε ορισμένες παθήσεις, όπως η σαρκοείδωση ή η μυοκαρδίτιδα, η φλεγμονώδης δραστηριότητα μπορεί να συνεχίσει να δημιουργεί νέο αρρυθμιογόνο υπόστρωμα.

Η οξεία επιτυχία της κατάλυσης στη μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια είναι περίπου 60–80%, αλλά διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την αιτία και την ανατομική κατανομή της ουλής. Η μακροπρόθεσμη ελευθερία από υποτροπή είναι συνήθως χαμηλότερη, περίπου 40–60% σε διάστημα έξι έως δώδεκα μηνών, με καλύτερα αποτελέσματα όταν η ουλή είναι περιορισμένη και εντοπισμένη και δυσκολότερα όταν είναι εκτεταμένη, επικαρδιακή ή πολυεστιακή.

Σε αρκετούς ασθενείς με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια απαιτείται επικαρδιακή κατάλυση, είτε εξαρχής είτε σε δεύτερο χρόνο, όταν η αρρυθμιογόνος περιοχή δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί επαρκώς από το ενδοκάρδιο. Η ανάγκη για επικαρδιακή προσπέλαση εξαρτάται από την απεικόνιση της ουλής, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, την ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση και την ανταπόκριση στην αρχική κατάλυση.

Τι σημαίνει «επιτυχία» στη δομική κοιλιακή ταχυκαρδία;

Η επιτυχία δεν αξιολογείται μόνο από το αν εξαλείφθηκε άμεσα η ταχυκαρδία κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Συνήθως αξιολογούνται:

• η μη επαγωγή των κλινικών μορφών κοιλιακής ταχυκαρδίας στο τέλος της επέμβασης
• η σημαντική μείωση των επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας μετά την επέμβαση
• η μείωση των κατάλληλων θεραπειών του ICD
• η αποφυγή ηλεκτρικών καταιγίδων
• η μείωση των νοσηλειών
• η βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Η κατάλυση μπορεί επομένως να θεωρηθεί κλινικά επιτυχημένη ακόμη και όταν δεν εξαλείφονται όλες οι πιθανές μορφές κοιλιακής ταχυκαρδίας, εφόσον μειώνονται ουσιαστικά τα επικίνδυνα επεισόδια και οι θεραπείες του απινιδωτή.

Παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα επιτυχίας

Η πρόγνωση και η πιθανότητα υποτροπής εξαρτώνται από:

• την αιτία της μυοκαρδιοπάθειας
• την έκταση και την εντόπιση της ουλής στη μαγνητική τομογραφία καρδιάς
• το αν η ουλή είναι ενδοκαρδιακή, επικαρδιακή ή ενδομυοκαρδιακή
• τον αριθμό και τη μορφολογία των κοιλιακών ταχυκαρδιών
• τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας
• την παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας
• την ύπαρξη ενεργού φλεγμονής
• την αιμοδυναμική ανοχή της ταχυκαρδίας
• την ανάγκη για επικαρδιακή ή συνδυασμένη κατάλυση
• την εμπειρία του εξειδικευμένου κέντρου.

Η κατάλυση στη δομική κοιλιακή ταχυκαρδία είναι επομένως κυρίως θεραπεία μείωσης του αρρυθμικού φορτίου και των επικίνδυνων υποτροπών. Δεν θεραπεύει την υποκείμενη μυοκαρδιοπάθεια και δεν εξαλείφει πάντοτε την ανάγκη για ICD, φαρμακευτική αγωγή ή στενή παρακολούθηση.

Στις ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες, δηλαδή όταν δεν υπάρχει σημαντική δομική καρδιοπάθεια, τα ποσοστά επιτυχίας είναι συνήθως υψηλότερα και συχνά υπερβαίνουν το 80–90%, ιδιαίτερα όταν η αρρυθμία προέρχεται από καλά προσβάσιμη και εντοπισμένη εστία. Ωστόσο, η εκτίμηση αυτή δεν πρέπει να εφαρμόζεται στις πιο σύνθετες περιπτώσεις κοιλιακής ταχυκαρδίας που σχετίζονται με ισχαιμική ή μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.

Η τελική πρόγνωση εκτιμάται εξατομικευμένα, με βάση την αιτία της μυοκαρδιοπάθειας, την απεικόνιση της ουλής, το αρρυθμιογόνο υπόστρωμα και την εμπειρία της ομάδας που πραγματοποιεί την επέμβαση.

Η κατάλυση PVCs πραγματοποιείται γενικά με υψηλό επίπεδο ασφάλειας, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ιδιοπαθείς PVCs από συνήθεις ανατομικές θέσεις.

Ωστόσο, όπως κάθε επεμβατική καρδιολογική πράξη, συνοδεύεται από μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο επιπλοκών.

Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

Αγγειακές επιπλοκές

• αιμάτωμα στη βουβωνική χώρα
• αιμορραγία
• ψευδοανεύρυσμα
• σπανιότερα, βλάβη αγγείου.

Καρδιακές επιπλοκές

• διάτρηση του μυοκαρδίου
• περικαρδιακή συλλογή
• καρδιακός επιπωματισμός, ο οποίος μπορεί να απαιτήσει επείγουσα παροχέτευση.

Θρομβοεμβολικές επιπλοκές

Σε επεμβάσεις που πραγματοποιούνται στην αριστερή κοιλία υπάρχει μικρός κίνδυνος σχηματισμού θρόμβου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή άλλου εμβολικού συμβάντος. Για τον περιορισμό αυτού του κινδύνου χρησιμοποιείται κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Βλάβη του φυσιολογικού συστήματος αγωγής

Όταν η εστία βρίσκεται κοντά στο δεμάτιο του His ή στις κύριες δεσμίδες του συστήματος αγωγής, υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης διαταραχής της κολποκοιλιακής αγωγής.

Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, σημαντική βλάβη του συστήματος αγωγής μπορεί να δημιουργήσει ανάγκη για μόνιμο βηματοδότη.

Βλάβη στεφανιαίας αρτηρίας

Ορισμένες αρρυθμιογόνες εστίες βρίσκονται κοντά στις στεφανιαίες αρτηρίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις λαμβάνονται ειδικές προφυλάξεις και μπορεί να απαιτηθεί απεικόνιση των στεφανιαίων πριν από την εφαρμογή ενέργειας.

Βλάβη καρδιακής βαλβίδας

Είναι σπάνια, αλλά μπορεί να συμβεί σε συγκεκριμένες ανατομικές προσπελάσεις ή περιοχές κατάλυσης.

Άλλες σπάνιες επιπλοκές

Περιλαμβάνουν αλλεργική αντίδραση, επιπλοκές από την αναισθησία ή τα φάρμακα, λοίμωξη και, εξαιρετικά σπάνια, σοβαρή απειλητική για τη ζωή επιπλοκή.

Ο ατομικός κίνδυνος εξαρτάται από την περιοχή προέλευσης των PVCs, την απαιτούμενη προσπέλαση, την παρουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας και τα συνοδά προβλήματα υγείας.

Ναι. Παρά την επιτυχή κατάλυση, υπάρχει πιθανότητα υποτροπής.

Αυτό μπορεί να συμβεί εάν:

• η αρχική εστία ανακτήσει ηλεκτρική δραστηριότητα
• η πραγματική εστία βρίσκεται βαθύτερα μέσα στο μυοκάρδιο
• υπάρχουν περισσότερες από μία διαφορετικές εστίες
• εμφανιστεί στο μέλλον νέα μορφολογία PVCs.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να συζητηθεί επανάληψη της κατάλυσης.

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό ζήτημα είναι η σχέση μεταξύ συχνών PVCs και λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες αναγνωρίζουν ότι ένα PVC burden περίπου ≥10% μπορεί να σχετίζεται με ανάπτυξη δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, ενώ ο κίνδυνος αυξάνεται περαιτέρω σε υψηλότερα φορτία, ιδιαίτερα πάνω από περίπου 20%.

Ωστόσο, το PVC burden δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας κινδύνου και δεν αναπτύσσουν όλοι οι ασθενείς με συχνές PVCs μυοκαρδιοπάθεια.

Όταν υπάρχει υποψία PVC-induced cardiomyopathy, η κατάλυση αποτελεί ιδιαίτερα αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή και μπορεί να οδηγήσει σε reverse remodelling και σημαντική αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας.

Όχι.

Η παρουσία PVCs από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη επέμβασης.

Σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία και χαμηλό φορτίο PVCs μπορεί να αρκεί η παρακολούθηση.

Η απόφαση για κατάλυση βασίζεται στη συνολική κλινική εικόνα και όχι μόνο στον αριθμό των έκτακτων συστολών.

Για τον λόγο αυτό, πριν από οποιαδήποτε απόφαση χρειάζεται να απαντηθούν τρία βασικά ερωτήματα:

Από πού προέρχονται οι PVCs;

Πόσο συχνές είναι;

Επηρεάζουν τα συμπτώματα ή τη λειτουργία της καρδιάς;

Η απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα επιτρέπει την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για κάθε ασθενή.

Εξατομικευμένη εκτίμηση

Η κατάλυση έκτακτων κοιλιακών συστολών είναι μία εξειδικευμένη ηλεκτροφυσιολογική επέμβαση. Η στρατηγική δεν είναι ίδια για όλους τους ασθενείς και καθορίζεται από τη μορφολογία, την ανατομική προέλευση και το φορτίο των PVCs, καθώς και από τη λειτουργία και τη δομή της καρδιάς.

Η λεπτομερής αξιολόγηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, της καταγραφής Holter και της καρδιακής απεικόνισης επιτρέπει να εκτιμηθεί εάν απαιτείται θεραπεία και, όταν ενδείκνυται κατάλυση, να σχεδιαστεί η ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη προσέγγιση.